Los beneficios potenciales de las vacunas y los tratamientos para la covid 19 son muy distintos. Hay 7.700 millones de clientes para las primeras frente a 103 millones para los segundos: 75 veces menos
Para evitar al lector interpretaciones erróneas, voy a hacer previamente una declaración de principios: soy un médico instruido y educado en la medicina científica, amante de la Medicina Basada en la Evidencia, totalmente alejado de las medicinas alternativas, soy pro vacunas y nada tendente a la conspiranoia, sin dejar de ser consciente, por mi edad y experiencia, de los grandes intereses económicos que se mueven en ciertos sectores de una sociedad.
Empezaré señalando que hace ahora 50 años la mayoría de los médicos del mundo asistimos expectantes al nacimiento del que parecía ser el camino que racionalizaría la práctica médica. Abandonándose para siempre el “yo hago esto así porque opino…” o “yo hago esto así porque creo…”, la medicina parecía que dejaría de ser un arte para ser una auténtica ciencia. Corría el año 1972 cuando el epidemiólogo escocés Archibald Cochrane, publicó su libro Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services –Efectividad y eficiencia: reflexiones aleatorias sobre los servicios de salud– en el que explicaba sus primeras reflexiones al respecto.
Estas incipientes ideas versaban sobre el camino que habría de conducirnos a una medicina científica, basada en la evidencia, en la que la separación del grano de la paja en la literatura científica conduciría a la creación del nuevo cuerpo de doctrina médica. En él solo habría lugar para las experiencias que superaran una estricta crítica de la metodología empleada y de las conclusiones objetivamente enunciadas, quedando por tanto excluidas todas las demás, es decir aquellas conclusiones que no estuvieran avaladas por el rigor metodológico exigido para ser dadas por ciertas. Y era importante, porque ejemplos de estas últimas llenaban los libros y revistas científicas que había en las estanterías.
La progresiva implantación de esta doctrina surtió en poco tiempo dos efectos claros. Por un lado, redujo notablemente la indeseable variabilidad de la práctica médica, acercándose a su objetivo final, que un médico en España y otro en Nueva Zelanda, sin conocerse, se enfrenten al mismo problema y puedan actuar exactamente igual. Por otro lado, la eliminación de técnicas, exploraciones y tratamientos que o bien no se habían mostrado sustentadas en una metodología exigente, o bien sus conclusiones no habían sido suficientemente razonadas, ha contribuido desde entonces a la sostenibilidad de los sistemas de salud.
La implantación y el desarrollo de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) han supuesto que la medicina desde la segunda mitad del siglo XX sea la más racional que ha existido en nuestra historia. Sin embargo, es tendencia muy humana que el entusiasmo sobre algo nos conduzca a un fundamentalismo insano que puede volverse dañino. No en vano, en el punto medio suele estar la virtud, pues nunca es aconsejable olvidar el sentido común. Y una desviación en este punto, hasta convertirse en fundamentalismo, es lo que esta pandemia nos está mostrando.
Aunque personalmente estoy de acuerdo en la bondad de la MBE, estoy seguro de que el mismo Cochrane cuando hizo sus primeras reflexiones no estaba pensando en una enfermedad que, por nueva, no dispusiera de un previo acervo de conocimiento, como ocurre con el caso de la epidemia de covid-19. Por el contrario, la gravedad y contagiosidad de la misma, con la consiguiente rapidez de extensión, apremia seriamente a la humanidad, pues en un año se han producido 103 millones de contagios y 2,4 millones de muertos, afectando además a todo el planeta. ¿No es una situación extraordinaria? En este contexto, considero que uno de los principales errores cometidos ha sido aplicar a rajatabla criterios y procedimientos de la MBE ideados para un contexto normalizado, cuando el actual no lo es. Es, por el contrario, demasiado extraordinario por urgente y destructor.
Parece obvio que, en situaciones extraordinarias, los métodos a aplicar deben ser también extraordinarios. El no haber tenido la inteligencia suficiente para adaptarse a tan especiales circunstancias ha supuesto un retraso en la investigación en algunos ámbitos concretos por no tener en cuenta precisamente las especiales características de la pandemia –inexistencia de conocimiento previo de la enfermedad, alta contagiosidad y mucha rapidez en su extensión y gravedad de la covid-19–. El fundamentalismo al que la MBE ha llevado a muchos médicos nos ha impedido aplicar el sentido común, única herramienta que nos podía ayudar en este caso, adaptándonos a las circunstancias y a sus necesidades específicas.
En consecuencia, durante el año 2020, la ciencia, y la medicina en particular, han mostrado una capacidad de adaptación desigual entre los distintos aspectos del tratamiento de la covid-19. Se ha realizado un importante esfuerzo en el desarrollo rápido de vacunas, mientras que ni se ha mostrado ni se sigue mostrando la misma diligencia para la investigación del tratamiento de la enfermedad, especialmente el referido a los antivirales, que van encaminados a abortar la enfermedad desde el principio, impidiendo la entrada del virus en la célula y por tanto su replicación. Los médicos de todo el mundo, en su gran mayoría, hemos buscado las evidencias publicadas sobre esta enfermedad, pero nos hemos encontrado con que estas ni siquiera existían. Necesitábamos encontrar su naturaleza, su comportamiento y las posibles opciones de tratamiento, es decir, cosas nuevas. Y esto solo podía lograrse con una investigación ágil, imaginativa y valiente, especialmente valiente. Y necesitábamos hacerlo rápido.
Sin embargo, a muchos nos da la sensación de que no se ha sido muy consciente del todo de la auténtica urgencia del caso. ¿Por qué ha ocurrido esto? Apuntaré algunas hipótesis.
Los médicos nos hemos esforzado en descubrir las medidas que trataran de mejorar las fases más graves de la enfermedad, solo cuando su proceso se había agravado tanto que se preveía el fallecimiento inminente del paciente. Ahí sí se han probado rápidamente tratamientos como la dexametasona. Sin embargo, esta fase crítica no es más que la consecuencia de una infección viral como hecho primero –dando lugar a la fase viral, de curso clínico relativamente benigno– que acaba en muchos casos en el establecimiento de la fase inflamatoria, cercana a la muerte –la famosa tormenta de citoquinas y el consiguiente fracaso multiorgánico, como últimos pasos antes del fallecimiento–.
Por tanto hemos parecido olvidar algo fundamental, que lo ideal es encontrar un fármaco con acción antiviral, que sea capaz de abortar la enfermedad en su inicio, precisamente para evitar que, tras la replicación del virus, se desencadene la neumonía bilateral típica y se llegue a la segunda fase –fase inflamatoria–. La lógica más elemental aconseja actuar contra la causa primera y fundamental.
¿Por qué entonces los antivirales han ocupado solamente un lugar secundario en nuestros pensamientos y en el tiempo dedicado? Llama la atención que solo las grandes farmacéuticas lo han intentado, probando fármacos antivirales que, sin excepción, han resultado ineficaces tras haber sido aprobados con relativa rapidez por parte de las agencias reguladoras. La mayoría de ellos eran de alto coste. Hoy todavía no se ha logrado disponer de ninguno auténticamente eficaz. Por el contrario, parece que nadie ha querido, ni quiere, oír hablar de otras investigaciones con moléculas que han mostrado resultados iniciales esperanzadores. La pretensión de lograr la aprobación de ensayos clínicos de varias de ellas se eternizan y se eternizan, cuando ya tienen la condición imprescindible para poder ser candidatas a ser estudiadas seria pero rápidamente –la seguridad–. Señalemos que no se pide la aprobación irresponsable de ninguna molécula o moléculas, sino solo la aprobación con la mayor rapidez y la mayor agilidad administrativa de los ensayos controlados, que posteriormente permitan, o no, su aprobación como tratamiento antiviral de la covid-19.
La mayoría de estas moléculas que esperan infructuosamente el permiso de ensayo comparten varias características, como son: suelen ser antiguas en casi todos los casos –algunas fueron aprobadas por la FDA estadounidense ya en 1965–, baratas y libres ya de patentes por el importante tiempo transcurrido desde su aparición, así como seguras, pues han sido utilizadas durante años para otras indicaciones mostrando muy pocos efectos secundarios. ¿Realmente hay que ser tan riguroso formalmente, y sobre todo tan exigente administrativamente ante unos fármacos que, si bien tienen que demostrar su eficacia, poseen la condición principal para ser aprobados: su necesaria y demostrada seguridad?
Por el contrario, en el mismo tiempo, se ha conseguido el desarrollo, completo en algunos casos, su rápida aprobación y su uso, de varias vacunas, como son las de Pfizer, Moderna y Astra Zeneca, entre más de veinte que se encuentran en fases algo más precoces pero que han gozado de la misma agilidad en su aprobación que las citadas. Y ello a pesar de que existen importantes incertidumbres en su comportamiento a medio y largo plazo –yo mismo debo admitirlo a pesar de tener una actitud provacunas–. De hecho la mayoría de los médicos del mundo occidental hemos decidido libremente ser vacunados, pero curiosamente solemos ser los mismos que luego estamos poniendo constantes trabas cuando deberíamos fomentar ensayos clínicos de sustancias baratas y antiguas –por tanto con seguridad contrastada– con la mayor urgencia posible.
El ingente trabajo realizado con las vacunas ha sido fruto de grandes compañías farmacéuticas, las mismas que han fracasado repetidamente en el descubrimiento de algún antiviral eficaz. ¿Son similares en cuanto a beneficio económico el negocio de las vacunas y el de los antivirales? ¿Tiene esto algo que ver con la perezosa maquinaria que parece retrasar y retrasar la aprobación de los ensayos clínicos solicitados para antivirales? No digo que las grandes compañías no persigan el beneficio de la humanidad, pero quizás… si puede ser haciendo grandes negocios, mejor. ¿O no? ¿Se ha preguntado alguien si en el fiasco en el aprovisionamiento de las unidades prometidas de vacunas en los plazos señalados puede haber habido cierta trampa? ¿Tan difícil es calcular el ritmo de producción de las mismas? ¿Pudiera haber una actitud de “vamos a firmar el contrato rápidamente para asegurar la operación, que luego las serviremos como vayamos pudiendo”? ¿Es cierto que importantes partidas de las dosis contratadas han sido desviadas a terceros países porque abonaban a última hora precios hasta tres veces más altos?
Los beneficios potenciales de ambos negocios –vacunas versus antivirales– son muy distintos, siendo mucho mayor el de las primeras que el de los segundos. Se calcula que con las vacunas va ser del orden de 20.000 millones de dólares. Hoy hay 7.700 millones de habitantes en el mundo, todos potenciales clientes de vacuna, mientras que son 75 veces menos los clientes potenciales de antivirales –ha habido hasta el momento 103 millones de infectados–. Imagínense la diferencia.
Será por esta o por otras razones, pero hasta ahora ha sido sistemática e inexplicablemente enlentecida la aprobación de ensayos clínicos de sustancias antiguas, por tanto con seguridad probada, y baratas. Como casos ciertos a modo de ejemplo podemos hablar de la ivermectina –antiparasitario–, la colchicina –fármaco antigotoso–, el omnivirol –compuesto de aceites esenciales–, algunas pautas antihistamínicas –fármacos antialérgicos– o la plitidepsina, nueva molécula española por la que ha tenido que manifestarse un grupo de científicos de todo el mundo exigiendo que dejen de demorar el comienzo de la fase III de su ensayo. *
Señalo, una vez más, que no se trata de ser irreflexivo, sino de tener la mente abierta y, sobre todo, tener una actitud ágil en los procedimientos. Insisto: no se trata de aprobar medicamentos, solamente se pide la aprobación rápida de ensayos clínicos de sustancias seguras y de resultados prometedores para llevar a cabo los correspondientes ensayos clínicos. Y en eso llevamos meses de retraso. Parece sospechoso impedir investigar la eficacia de fármacos con menos efectos secundarios que otros que fueron aprobados con facilidad y se usaron los primeros meses de la pandemia. Por la actitud, pareciera que no se quiere comprobar que realmente pueden ser eficaces, en este caso, sustancias que fueron aprobadas en muchos casos hace muchos años para otras indicaciones por los organismos y agencias reguladoras de todo el mundo.
Resumiendo, el lobby de las grandes farmacéuticas va ganando esta batalla. Médicos del mundo, ¡exijamos que se permita investigar con rapidez los antivirales que pueden ayudar a largo plazo mucho más que las propias vacunas! Seamos sinceros, valientes y comprometidos con nuestra profesión, aplicando el sentido común a la necesidad y urgencia del momento que vivimos.
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* Fe de errores. En la primera versión de este artículo se citaba un tratamiento con dióxido de cloro experimentado en Bolivia; dicho tratamiento ha sido desaconsejado por la OPS.
Por Manuel Calleja es cirujano cardiovascular en el Hospital Virgen de las Nieves de Granada.
